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规章制度
秦皇岛市城乡居民医疗保险政策问答(2021年度)
2020-10-12 08:59   审核人:   (点击次数:)

常规部分

一、大学生办理基本医疗保险的时间?

大学生基本医疗保险实行年缴费制度,每年10月起由所在学校统一代收次年度的城乡居民医疗保险费。

二、大学生缴费标准?

大学生个人缴费标准为每人每年280元。另有各级财政补助550元。低保、重残、建档立卡贫困大学生个人不缴纳费用,由财政全额补贴。其中建档立卡贫困大学生仅限生源地为秦皇岛市的大学生。

三、大学生医疗保险待遇享受期?

待遇享受期调整为2021年1月1日至12月31日。

四、基本医疗保险基金的支付范围有哪些?

主要用于支付门诊包干费用、一般诊疗费补助、门诊慢性病费用、住院费用、大病保险费用及政策规定应有基金支付的其他费用。

五、门诊医疗待遇的支付标准?

(一)大学生门诊,2021年1月1日起起执行门诊统筹制度

(二)一般诊疗费补助。在实行药品零差率的定点医疗机构就医,基金按照每人次/疗程(3天)8元给予补助,每人每年限报2次。

(三)门诊慢性病共三大类23种:一、二类门诊慢性病每年评审两次,第三类门诊慢性病每月评审一次,评审所需材料按相关文件规定执行。已取得《门诊慢性病医疗证》的参保大学生,每人最多不超过两个病种。

第一类慢性病:高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性病毒性肝炎(中、重度)、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、糖尿病(合并严重并发症)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮。起付标准100元,基金支付比例80%,年最高支付限额800元。

第二类慢性病:帕金森病、癫痫症。起付标准100元,基金支付比例80%,年最高支付限额2400元。

第三类慢性病:尿毒症、恶性肿瘤、白血病、器官移植(限肾、肝、心脏移植术后)、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病。基金支付比例70%。起付标准按照住院标准执行,一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

参保大学生同时患有第一、第二类门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2400元。

六、基本医疗保险住院的起付标准和支付比例?

秦皇岛市定点医疗机构类别

起付标准

基金支付

一级(含乡镇卫生院、社区服务中心)

100

90%

二级

500

75%

三级

1500

60%


异地定点医疗机构类别

起付标准

基金支付

一级(含乡镇卫生院、社区服务中心)

500

70%

二级

1000

60%

三级

2000

50%

七、大学生每学年最高支付限额是多少

基本医疗保险基金为每人每年15万元,大病保险为每人每年40万元,累计最高限额每人每年55万元。

八、市内就医医疗费用如何结算?

持社会保障卡在本市定点医疗机构就医,医疗费用即时结算。

注:因意外伤害住院治疗的,医院不支持社会保障卡即时结算,需先现金垫付,然后持相关材料到参保地保险机构结算。

九、大学生异地住院如何报销?

(一)异地住院

   异地住院是参加秦皇岛市城乡居民医疗保险的学生,因寒暑假返乡、实习、转院等原因选择在秦皇岛市之外的其他地市定点医疗机构进行住院治疗的情况。

(二)异地住院备案

   凡是异地住院治疗的,需严格执行异地就医备案手续。可通过“河北省医疗保障局”微信公众号或者门户网站自行办理异地就医备案(备案需填写社会保障卡号码),也可以直接到参保地医保经办机构办理(如果本人需携带身份证、社会保障卡;如果他人代为办理,需要代办人的身份证,及患者本人的身份证和社会保障卡)。异地就医备案申请应早于就医时间;如因病情紧急现行住院人员自入院之日起10日内(按办理入院时间填写)进行备案。如未按照要求备案,则无法报销。

(三)异地住院报销方式

  办理异地就医备案后,在已开通异地就医直接结算定点医疗机构住院的,持社会保障卡直接结算医疗费用;在未开通异地就医直接结算的定点医疗机构住院的,医疗费用由个人先行现金垫付,治疗结束后携带相关材料到参保地保险医疗机构结算,基金应支付报销的部分,由保险机构按转账方式对参保学生支付。

(四)异地住院报销政策

  与我市签订医保异地医疗机构协议的京津冀地区30家医疗机构(详见下文特色部分)可享受与我市就医相同的医疗保险报销待遇;在其他纳入国家医保定点联网医疗机构就医的,按照我市异地就医报销政策执行。国家异地联网结算医疗机构查询网址:https://fuwu.nhsa.gov.cn。

十、现金垫付住院费用报销时需要携带什么材料?

1、社会保障卡复印件                     2、身份证(户口本)复印件

3、患者本人银行卡(存折)复印件(仅限无卡患者)       4、住院收费收据

5、诊断证明                                           6、费用明细总清单

7、完整住院病历(完整住院病历包括住院病案首页,病程记录,入院记录,出院小结,临时医嘱,长期医嘱,CT以上的大型检查报告单,手术记录,体内置入材料登记表及合格证,细菌培养+药敏的检验结果单,血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单)

注:上述4567项材料加盖医院对应科室红章。另外,若大学生回原籍就医:户口未迁的提供身份证复印件,户口已迁的提供学生证复印件。意外伤害住院需额外提供医院开具的《意外伤害性质审核鉴定备案表》

十一、大病保险的保障范围?

大学生大病保险与基本医疗保险相衔接。大学生患病治疗发生的住院(含第三类门诊慢性病)医疗费用,经基本医保按规定支付后,需个人负担的符合支付范围的医疗费用,由大病保险资金按规定支付。

十二、大病保险的起付标准和支付比例?

大学生大病保险的起付标准为1.1万元。起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付,采取“分段计算,累加支付”的办法。具体比例为:起付标准以上至5万元为50%5万元以上至10万元为55%10万元以上至20万元为60%20万元以上为70%

十三、哪些医疗费用不能纳入基金支付范围?

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(五)打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等;

(六)按有关政策规定不予支付的其他情况。

十四、现金垫付报销地点?

报销地点:开发区管委(泰盛商务大厦)B座—社保大厅18号窗口

报销咨询电话:0335-3926712

开发区医保中心电话:0335-3926237

注:如果有其他特殊情况,建议学生先行电话咨询。

特色部分

为落实《京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议》,河北省医疗保障局代表省内各统筹地区目前已经与北京市、天津市部分定点医疗机构达成合作。秦皇岛市参保居民(含大学生)在北京协和医院、北大医院、天津肿瘤医院等30家医院就医,执行参保地同级同类定点医疗机构待遇标准,30家定点医疗机构名录:

序号

医疗机构名称

序号

医疗机构名称

1

首都医科大学附属北京儿童医院

16

天津市泰达国际心血管病医院

2

中国人民解放军总医院第七医学中心

17

中国医学科学院血液病医院

3

北京大学第一医院(北大医院)

18

天津市肿瘤医院

4

首都医科大学附属北京同仁医院

19

天津市人民医院

5

中日友好医院

20

天津医科大学总医院

6

北京大学第三医院

21

天津市第一中心医院

7

北京大学人民医院

22

天津市第三中心医院

8

首都医科大学附属北京安贞医院

23

天津市胸科医院

9

中国医学科学院阜外医院

24

天津市环湖医院

10

北京肿瘤医院

25

天津市儿童医院

11

中国医学科学院北京协和医院

26

天津市中心妇产科医院

12

中国人民解放军总医院

27

天津市眼科医院

13

中国医学科学院肿瘤医院

28

天津医科大学口腔医院

14

中国人民解放军空军特色医学中心

29

天津中医药大学第一附属医院

15

北京积水潭医院

30

天津医科大学朱宪彝纪念医院(天津医科大学代谢病医院)


秦皇岛市参保居民确需到以上30家医院就医的,可享以下三种待遇:

1、无需转诊证明:患者无需秦皇岛本地医院转诊证明,仅需通过“河北省医疗保障局”微信公众号或者门户网站自行办理异地就医备案,也可以直接到参保地医保经办机构办理。凭社会保障卡到以上30家医院就医;

2、直接结算:在以上30家医院住院的秦皇岛市参保居民,可在出院当天直接联网结算,无需垫付医疗费用。

3、享受与参保地相同的报销标准:秦皇岛市参保居民在以上30家医院住院,享受与秦皇岛三级甲等医院相同的住院报销待遇,即执行秦皇岛市三级甲等医院起付标准1500元、报销比例60%的规定。


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