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规章制度
2019-2020学年秦皇岛市城乡居民医疗保险政策问答及报销流程(大学生)
2019-09-11 09:07   审核人:   (点击次数:)

常规部分

一、大学生办理基本医疗保险的时间?

大学生基本医疗保险实行年缴费制度,每年9—10月由所在学校统一代收城乡居民医疗保险费。

二、2019-2020学年大学生缴费标准?

大学生个人缴费标准为每人每年250元。另有各级财政补助520元。低保、重残、建档立卡贫困大学生个人不缴纳费用,由财政全额补贴。其中建档立卡贫困大学生仅限生源地为秦皇岛市的大学生。

三、大学生医疗保险待遇享受期?

待遇享受期为缴费当年的91日至次年831日。

四、基本医疗保险基金的支付范围有哪些?

主要用于支付门诊包干费用、一般诊疗费补助、门诊慢性病费用、住院费用、大病保险费用及政策规定应有基金支付的其他费用。

五、门诊医疗待遇的支付标准?

(一)大学生门诊包干费用。按每人每学年50元的标准由经办机构拨付各学校(学校校医院)包干使用。

(二)一般诊疗费补助。在实行药品零差率的定点医疗机构就医,基金按照每人次/疗程(3天)8元给予补助,每人每年限报2次。

(三)门诊慢性病共三大类23种:一、二类门诊慢性病每年评审两次,第三类门诊慢性病每月评审一次,评审所需材料按相关文件规定执行。已取得《门诊慢性病医疗证》的参保大学生,每人最多不超过两个病种。

第一类慢性病:高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性病毒性肝炎(中、重度)、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、糖尿病(合并严重并发症)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮。起付标准100元,基金支付比例80%,年最高支付限额800元。

第二类慢性病:帕金森病、癫痫症。起付标准100元,基金支付比例80%,年最高支付限额2400元。

第三类慢性病:尿毒症、恶性肿瘤、白血病、器官移植(限肾、肝、心脏移植术后)、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病。基金支付比例70%。起付标准按照住院标准执行,一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

参保大学生同时患有第一、第二类门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2400元。

六、基本医疗保险住院的起付标准和支付比例?

定点医疗机构类别

起付标准

基金支付

最高支付限额

乡(镇)卫生院、社区医疗服务中心

100

85%

每人每学年基金最高支付限额为150000

一级

300

75%

二级

500

70%

三级

1500

60%

市外

4000

50%

七、大学生每学年最高支付限额是多少?

基本医疗保险基金为每人每学年15万元,大病保险为每人每学年40万元,累计最高限额每人每学年55万元。

八、市内就医医疗费用如何结算?

(一)持社会保障卡在本市定点医疗机构就医,医疗费用即时结算。

(二)现金垫付的,治疗结束后持社会保障卡、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细总清单等材料到参保地保险机构结算。

注:因意外伤害住院治疗的,医院不支持社会保障卡即时结算,需先现金垫付,然后持相关材料到参保地保险机构结算。

九、大学生异地就医如何报销?

(一)大学生因休学、寒暑假及法定节假日、教学实习期间(实习单位提供实习证明)患病需要住院治疗的,应在户籍或实习单位所在地定点医疗机构就医。治疗过程需先现金垫付,治疗结束后携带相关材料到参保地保险医疗机构结算,基金应支付报销的部分,由保险机构按转账方式对参保学生支付。

(二)大学生患病就医期间,因当地医疗条件的局限性,需要到北京、天津等医疗条件较好的非户籍所在地住院治疗的,务必需要通过“河北省医疗保障局”微信公众号或者门户网站自行办理异地就医备案,也可以直接到参保地医保经办机构办理(如果本人需携带身份证、社保卡;如果他人代为办理,需要代办人的身份证,及患者本人的身份证和社保卡),原则上需患病住院10天内备案。

十、现金垫付住院费用报销时需要携带什么材料?

1、社会保障卡复印件 (没有社会保障卡可以不带)        2、身份证(户口本)复印件

3、患者本人银行卡(存折)复印件(仅限无卡患者)       4、住院收费收据

5、诊断证明                                           6、费用明细总清单

7、完整住院病历(完整住院病历包括住院病案首页,病程记录,入院记录,出院小结,临时医嘱,长期医嘱,CT以上的大型检查报告单,手术记录,体内置入材料登记表及合格证,细菌培养+药敏的检验结果单,血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单)

注:上述4567项材料加盖医院对应科室红章。另外,若大学生回原籍就医:户口未迁的提供身份证复印件,户口已迁的提供学生证复印件。意外伤害住院需额外提供医院开具的《意外伤害性质审核鉴定备案表》

十一、大病保险的保障范围?

大学生大病保险与基本医疗保险相衔接。大学生患病治疗发生的住院(含第三类门诊慢性病)医疗费用,经基本医保按规定支付后,需个人负担的符合支付范围的医疗费用,由大病保险资金按规定支付。

十二、大病保险的起付标准和支付比例?

大学生大病保险的起付标准为1.1万元。起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付,采取“分段计算,累加支付”的办法。具体比例为:起付标准以上至5万元为50%5万元以上至10万元为55%10万元以上至20万元为60%20万元以上为70%

十三、哪些医疗费用不能纳入基金支付范围?

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(五)打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等;

(六)按有关政策规定不予支付的其他情况。

十四、现金垫付住院费用报销地点?

报销地点:开发区管委(泰盛商务大厦)B座—社保大厅18号窗口

报销咨询电话:0335-3926232

开发区医保中心电话:0335-3926237

注:如果有其他特殊情况,建议学生先电话咨询,按照要求准备材料后再去报销。

特色部分

为落实《京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议》,河北省医疗保障局代表省内各统筹地区目前已经与北京市、天津市部分定点医疗机构达成合作。自91日起,秦皇岛市参保居民(含大学生)在北京协和医院、北大医院、天津肿瘤医院等18家医院就医,执行参保地同级同类定点医疗机构待遇标准,18家定点医疗机构名录:

序号

医疗机构名称

序号

医疗机构名称

1

北京儿童医院

10

北京大学肿瘤医院(市肿瘤医院)

2

解放军总医院第七医学中心(陆军总医院)

11

北京协和医院

3

北京大学第一医院(北大医院)

12

中国人民解放军总医院(301医院)

4

首都医科大学附属北京同仁医院

13

中国医学科学院肿瘤医院

5

中日友好医院

14

中国人民解放军空军总医院

6

北京大学第三医院(北医三院)

15

北京积水潭医院

7

北京大学人民医院

16

泰达国际心血管病医院

8

首都医科大学附属北京安贞医院

17

中国医学科学院血液病医院

9

中国医学科学院阜外医院

18

天津市肿瘤医院

秦皇岛市参保居民确需到以上18家医院就医的,可享以下三种待遇:

1、无需转诊证明:患者无需秦皇岛本地医院转诊证明,仅需通过“河北省医疗保障局”微信公众号或者门户网站自行办理异地就医备案,也可以直接到参保地医保经办机构办理。凭社会保障卡到以上18家医院就医;

2、直接结算:在以上18家医院住院的秦皇岛市参保居民,可在出院当天直接联网结算,无需垫付医疗费用。

3、享受与参保地相同的报销标准:秦皇岛市参保居民在以上18家医院住院,享受与秦皇岛三级甲等医院相同的住院报销待遇,即执行秦皇岛市三级甲等医院起付标准1500元、报销比例60%的规定。

 


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